Unfallversicherung

Anfrage für Unfallversicherung

Bitte füllen Sie alle Formularfelder aus.
Nur so können wir Ihnen ein maßgeschneidertes Angebot unterbreiten.

* Felder müssen unbedingt ausgefüllt werden.

Vorname*:
Name*:
Straße:
PLZ:
Ort:
Telefon*:
Fax:
Email:

Beruf:
Geschlecht:	weiblich
	männlich
Geburtsdatum:	. .
Gliedertaxe:

Tarifleistung:

Gewünschte Monats-rente ab 50% Invalidität:	Euro (€)

Summe Invalidität:	Euro (€)
Leistung bei Unfalltod:	Euro (€)
Krankenhaus-Tagegeld: mit Genesungsgeld	Euro (€)

Kranken-Tagegeld: ab dem 8. Tag	Euro (€)
Kranken-Tagegeld: ab dem 15. Tag	Euro (€)
Kranken-Tagegeld: ab dem 43. Tag	Euro (€)
Sonstiges:
Auch für weitere Personen? (wenn ja, Name, Beruf, Geburtsdatum)

Bemerkung: